高齢の高血圧患者は収縮期血圧＜140mmHgを目指すべきですか？
ご訪問ありがとうございます。
ここのところ、ある事情で高血圧関連の論文を読んでいますが、今回は、VALISH Studyの論文を読んでみました。
参考文献 Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20530299
PMID：20530299
研究デザイン：ランダム化比較試験（日本）
論文のPECO
P：収縮期高血圧（収縮期血圧160～199mmHg、拡張期血圧＜90mmHg）の70～84歳の高齢者3260名
E：厳格な血圧コントロール（＜140mmHgを目指す）→1545名
C：中等度の血圧コントロール（140～150mmHgを目指す）→1534名
O：(Primary) 突然死、致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞、心不全による死亡、心血管疾患による予期せぬ入院、腎機能障害（血清クレアチニン値の倍化、透析導入）の複合エンドポイント
（Secondary）Primary outcomeの各項目、総死亡、狭心症の新規発症または悪化
※ファーストステップとしてバルサルタン40～80mg/日を使用。1～2か月で目標血圧値に達しなければ、バルサルタンを160mg上限として増量、その上/または、ARB以外の他の降圧薬が追加（低用量の利尿薬、CBBなど）
※除外基準(以下のリンク先参照)
リンク→ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15750259
・二次性高血圧、悪性高血圧、収縮期血圧≧200mmHg、拡張期血圧≧90mmHg、6か月以内の脳血管疾患または心筋梗塞既往、6か月以内に冠動脈形成術を受けた患者、重篤な心不全（NYHA分類クラスⅢ以上）、重篤な大動脈狭窄または弁膜疾患、心房細動、心房粗動、重篤な風情脈、血清クレアチニン≧2mg/dlの腎機能障害、重篤な肝機能障害、バルサルタンの過敏症
ランダム化されているか？
→ランダム化されている
一次アウトカムは明確か？
→明確といえる
真のアウトカムか？
→真のアウトカム
盲検化されているか？
→PROBE法
均等に割り付けられているか
→おおよそ均等に2群に割り付けられていると思われるが、喫煙はE群が多め。結果に大きく影響するほどではなさそう。
ITT解析を行われているか？
→ITT解析されている（per-protocol analysisもされているが）
サンプルサイズ
→3000名（パワー80％、α＝5％）
脱落は結果を覆すほどあるか？
→lost to follow-upは181名：追跡率＝94.4％
追跡期間
→平均2.85年、中央値3.07年
結果
【ベースライン】
・平均年齢：E群：76.1±4.1歳 C群：76.1±4.1歳
・血圧：E群：169.5±7.9/81.7±6.6mmHg C群：169.6±7.9/81.2±6.8mmHg
【36カ月後】
・血圧：E群：136.6±13.3/74.8±8.8mmHg C群：142±12.5/76.5±8.9mmHg
【追跡期間終了時点】
・バルサルタン服用量 E群：91.2±36.9 mg/日 C群：88.1±36.8 mg/日
・バルサルタン単独治療 E群：56.1％ C群：57.6％
Primary outcome
★突然死、致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞、心不全による死亡、心血管疾患による予期せぬ入院、腎機能障害（血清クレアチニン値の倍化、透析導入）の複合エンドポイント
※ITT解析
C群：47/1545件（3.04％）vs C群：52/1534件（3.39％）
HR＝0.89（95％CI：0.53～1.36） p＝0.383
※per-protocol analysis
HR＝1.04(95％CI：0.56～1.93) p＝0.894
Secondary outcome
★ハードエンドポインント（心血管死亡、TIAを除く致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞）
C群：32/1545件（2.07％）vs C群：37/1534件（2.41％）
HR＝0.84（95％CI：0.53～1.36） p＝0.484
★総死亡
C群：24/1545件（1.55％）vs C群：30/1534件（1.96％）
HR＝0.78（95％CI：0.46～1.33） p＝0.362
★心血管死亡
C群：11/1545件（0.71％）vs C群：11/1534件（0.72％）
HR＝0.97（95％CI：0.42～2.25） p＝0.950
★突然死
C群：6/1545件（0.39％）vs C群：8/1534件（0.52％）
HR＝0.73（95％CI：0.25～2.11） p＝0.564
★致死性・非致死性脳卒中
C群：16/1545件（1.04％）vs C群：23/1534件（1.50％）
HR＝0.68（95％CI：0.36～1.29） p＝0.237
★致死性・非致死性心筋梗塞
C群：5/1545件（0.32％）vs C群：4/1534件（0.26％）
HR＝1.23（95％CI：0.33～4.56） p＝0.761
★予期せぬ入院
C群：12/1545件（0.78％）vs C群：14/1534件（0.91％）
HR＝0.84（95％CI：0.39～1.82） p＝0.656
★腎機能不全
C群：5/1545件（0.32％）vs C群：2/1534件（0.13％）
HR＝2.45（95％CI：0.48～12.64） p＝0.267
有害事象
2群間で大きな差なし
感想
ベースとしてバルサルタンを用いた治療の場合、血圧を140mmHg未満にコントロールするのと、140～150mmHgにコントロールするのとで、突然死、致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞、心不全による死亡、心血管疾患による予期せぬ入院、腎機能障害（血清クレアチニン値の倍化、透析導入）の複合エンドポイントは変わらないという結果。
36カ月後の血圧の値を見てみると、厳格降圧群と中等度降圧群でその差は収縮期血圧5.6mmHg、拡張期血圧は1.7mmHgと大きな差ではないため、アウトカム発生にも差が見られていないのかもしれない。Secondary outcomeも全て有意差無しとなっている。
そもそもどちらの群においても、Primary outcome発生はそれぞれ3.04％、3.39％とわずかなので、βエラーの可能性もあるのかもしれないが、少なくとも70歳を超える高齢者に対しての降圧は140mmHg未満を目指さなくても、150mmHg未満で十分なのではないかと感じた。
また、関連する以下の論文も気になるので、今後読んでみることにする。
Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10752701
PMID：10752701
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。
糖尿病患者の降圧にはACE-IとARBどちらがいいですか？
ご訪問ありがとうございます。
今回は糖尿病患者へのACE-I、ARBと総死亡や心血管死亡に関する論文を読んでみました。
参考文献 Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000
PMID：24687000
研究デザイン：メタアナリシス
論文のPECO
P： 糖尿病患者56444名
E：①ACE-I（32827名） ②ARB（23867名）
C：ACE-I、ARB無し（プラセボ、治療無し、他の降圧薬）
O：（Primary）総死亡、心血管死亡
一次アウトカムは明確か？
→アウトカムは2つなのでそこまで問題ないとは思う
真のアウトカムか？
→真のアウトカム
4つのバイアス
1、評価者バイアス
・2名の評価者が独立してデータ解析
評価者バイアスはさほど問題なさそう
2、出版バイアス
情報元： MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials
・参考文献も集めている
・言語制限なしに集めてる
・未出版のデータも探している
・ファンネルプロットを用いて出版バイアスが検討されている
出版バイアスはさほど問題なさそう
3、元論文バイアス
・35個のRCTのみ集めている
・Jadadスコアで元論文の質を評価
→60％の研究はJadadスコア3点（0～5点）以上なので質はいいと書いてあるが、2点の研究も多い印象であるので注意が必要
元論文バイアスは多少注意が必要かも
4、異質性バイアス
異質性検定がされている。ACE阻害薬では異質性はそこまで高くなさそう。ARBは中程度の異質性。
結果
★総死亡
・ACE-I：1209/12767件 vs C群：1365/12777件
RR＝0.87 （95％CI：0.78～0.98） p＝0.02 I2＝26%
・ARB：540/8950件 vs C群：576/8963件
RR＝0.94 （95％CI：0.82～1.08） p＝0.39 I2＝22%
★心血管死亡
・ACE-I vs C群
RR＝0.83 （95％CI：0.70～0.99） p＝0.04 I2＝40%
・ARB vs C群
RR＝1.21 （95％CI：0.81～1.80） p＝0.35 I2＝61%
感想
今回の結果では、糖尿病患者の総死亡や心血管死亡はARBよりACE-Iの方が抑制できることが示唆されている。
ACE阻害薬のうち、比較的対象患者数の多いADVANCEやHOPE研究ではプラセボと比較して総死亡が有意に減っている。規模の小さい研究は症例数が少ないこともあってか、有意差が出ていない。Activeコントロールと比較では、有意差無しである。
一方、ARBは総死亡、心血管死亡ともに有意差無しとなっている。但し、ロサルタンを用いたLIFE studyでは、コントロール群との比較で総死亡を有意に減らしている。ただ、対照になっているのがβ遮断薬のアテノロールで、糖尿病に対して悪影響を及ぼす気もするし、ARBのクラスエフェクトとして語れないのかもしれないので、この辺りも読んでみることにする。
また、あくまでSecondary outcomeだが、心不全はACE-I、ARBいずれでも抑制されており、心筋梗塞はACE-Iのみ抑制されている。少なくとも、どちらも全く効果が無いわけではなさそう。現時点では、ACE-Iの方がARBに比べて優勢かなという印象。薬価も含めて。
★LIFE study
Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11937179
PMID：11937179
★糖尿病患者へのβブロッカーと心血管イベント
Risk of Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus on β-Blockers.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28559400
PMID：28559400
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。
高リスクの高血圧患者へのACE阻害薬・カルシウムチャネルブロッカー vs 利尿薬
ご訪問ありがとうございます。
今回は、高血圧患者に対するACE-I、CCB、利尿薬の比較をした研究の論文を読んでみました。
参考文献 Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12479763
PMID：12479763
研究デザイン：ランダム化比較試験
論文のPECO
P：心血管疾患リスク因子を1つ以上持つ、55歳以上の高血圧患者33357名
E：①アムロジピン2.5～10mg/日→9048名
②リシノプリル10～40mg/日→9054名
C：クロルタリドン12.5～25mg/日→15255名
O：(Primary) 致死性冠動脈心疾患、非致死性心筋梗塞の複合アウトカム
（Secondary）総死亡、脳卒中、複合冠動脈心疾患（Primary outcome、冠動脈血行再建術、入院を要する狭心症）、複合心血管疾患（複合冠動脈心疾患、脳卒中、入院を必要としない狭心症、心不全、末梢動脈疾患）
※リスク因子
最近6か月以内の心筋梗塞または脳卒中、左心室肥大、2型糖尿病既往歴、最近の喫煙、HDLコレステロール＜35mg/dl、アテローム性動脈硬化による心血管疾患
ランダム化されているか？
→ランダム化されている
一次アウトカムは明確か？
→明確といえる
真のアウトカムか？
→真のアウトカム
盲検化されているか？
→二重盲検されている
均等に割り付けられているか
→均等に2群に割り付けられていると思われる
ITT解析を行われているか？
→ITT解析されている
サンプルサイズ
→パワー83％、α＝0.0178
脱落率は結果を覆すほどあるか？
lost-to follow upは、クロルタリドン群339名、アムロジピン群200名、リシノプリル群218名→追跡率：97.7％
追跡期間
→平均4.9年
結果
【ベースライン】
平均年齢：いずれの群も66.9±7.7歳
平均血圧：いずれの群も146/84 mmHg
致死性冠動脈心疾患、非致死性心筋梗塞の複合アウトカム（Primary outcome）
リシノプリル群：796/9054件vs クロルタリドン群：1362/15225件
RR＝0.99（95％CI：0.91～1.08） p＝0.81
アムロジピン群：798/9048件vs クロルタリドン群：1362/15225件
RR＝0.98（95％CI：0.90～1.07） p＝0.65
心不全（Secondary outcome）
リシノプリル群：612/9054件vs クロルタリドン群：870/15225件
RR＝1.19（95％CI：1.07～1.31） p＜0.001
アムロジピン群：706/9048件vs クロルタリドン群：1362/15225件
RR＝1.38（95％CI：1.25～1.52） p＜0.001
感想
アムロジピン、リシノプリル、利尿剤であるクロルタリドンいずれを使っても、Primary outcome発生に違いは無いという結果である。
あくまでもSecondary outcomeだが、心不全に関してはアムロジピンやリシノプリルと比較して、クロルタリドンの方が優れている可能性も示唆されている。
個人的には、Figure2で利尿剤のクロルタリドンが、アムロジピン以上の降圧を示している点は衝撃だった。チアジド系利尿剤は侮れないと感じたが、今回用いられているクロルタリドンは国内ではすでに販売中止となっている。
同系統のチアジド系利尿剤としては、トリクロルメチアジドやヒドロクロロチアジドが国内では用いられているが、同じチアジド系利尿薬だからと言って、この結果をそのまま他のチアジド系利尿薬に当てはめる事は出来ないかもしれないと現時点では感じている。
というのも、以下のような報告も見つけたからである。
Chlorthalidone Reduces Cardiovascular Events Compared With Hydrochlorothiazide：A Retrospective Cohort Analysis
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=21383313
PMID：21383313
ALLHAT研究と患者背景は異なりそうだが、ヒドロクロロチアジドは心血管イベント抑制という点でクロルタリドンに劣るかもしれないという報告である。
まだ、こちらはしっかり読んでいないので後程読みますが、今日はもう力尽きたのでこのあたりで。
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。
ACE阻害薬、ARBは肺炎リスクを低下させますか？
ご訪問ありがとうございます。
在宅施設の往診時に、入居者さんの誤嚥性肺炎予防としてACE阻害薬が追加になるケースを時々経験します。
ACE阻害薬の副作用である空咳を逆手に取った使用法です。
今回は、ACE阻害薬、ARBと肺炎に関する論文を読んでみました。
参考文献 Risk of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786934
PMID：22786934
研究デザイン：システマティックレビュー＆メタアナリシス
論文のPECO
P：37の研究（18のRCT、11のコホート、2つのネステッドケースコントロール、6つの症例対象研究）に組み入れられた患者
E：①ACE阻害剤 ②ARB
C：ACE阻害薬・ARBの服用無し
O：（Primary）肺炎
（Secondary）肺炎による死亡
一次アウトカムは明確か？
→明確
真のアウトカムか？
→真のアウトカム
4つのバイアス
1、評価者バイアス
Two reviewers independently selected randomized controlled trials and・・・
→2名の評価者が独立して論文選定
Two authors independently extracted data on study
→2名の評価者が独立してデータ抽出
評価者バイアスはさほど問題なさそう
2、出版バイアス
情報元：MEDLINE、Web of Science
・No language restrictions were applied.
→言語制限なしにデータ収集
・追加データや未出版のデータも集めている
・Visual inspection of funnel plots did not reveal any obvious asymmetrical tail (see supplementary figure 12).
出版バイアスはさほど問題なさそう
3、元論文バイアス
・RCT、コホート研究、ネステッドケースコントロール研究、症例対象研究が含まれている
・The overall quality of included studies was good. However, reporting quality for a few studies, particularly observational ones, was low as some of these were abstracted from character limited sections such as letters or comments.
→全体的に元論文の質は良好であったが、いくつかの特に観察研究では質の低い物もあった
元論文バイアスはやや注意が必要かも(特に観察研究)
4、異質性バイアス
観察研究を含めた解析では異質性が高い傾向にある。肺炎の発生に関して、RCTのみの統合では、異質性は低い。
結果
★肺炎の発生（Primary outcome）
①ACE阻害剤 vs C群
・全研究 OR＝0.66 （95％CI：0.55～0.80） I2＝79% NNT＝65/2年
・RCTのみ OR＝0.69（95％CI：0.56～0.85）I2＝0%
・コホート+ネステッドのみ OR＝0.58（95％CI：0.38～0.88）I2＝79%
・症例対象研究のみ OR＝0.67（95％CI：0.49～0.93）I2＝73%
②ARB vs C群
・全研究 OR＝0.95 （95％CI：0.87～1.04） I2＝14%
・RCTのみ OR＝0.90（95％CI：0.56～0.85）I2＝7%
・コホート+ネステッドのみ OR＝1.01（95％CI：0.94～1.09）I2＝0%
③ACE阻害薬 vs ARB
・全研究 OR＝0.69（95％CI：0.79～1.01）I2＝0%
★肺炎による死亡（Secondary outcome）
①ACE阻害剤 vs C群
・全研究 OR＝0.73 （95％CI：0.58～0.92） I2＝51%
・RCTのみ OR＝0.61（95％CI：0.20～1.90）I2＝61%
・コホート+ネステッドのみ OR＝0.73（95％CI：0.57～0.94）I2＝57%
②ARB vs C群(1つのRCTのみ)
OR＝0.63 （95％CI：0.40～1.00）
感想
具体的な患者の特徴が読み取れず、患者個別に適応する上では個々の論文も読んでみなければならないが、少なくとも肺炎の予防という目的ならARBよりもACE阻害剤の方が優位なのではないかと感じた。
全体を通してだと、RCTと観察研究を統合する事がいいのか？という所はあるが、RCTのみの統合結果では、ACE阻害薬を使用した方が、ARBよりも肺炎予防効果は期待できそう。あくまで、肺炎予防に関してはというところだが。
個人的には担当している在宅施設にご入居の、80歳を超えるような虚弱の高齢者への適応が気になっている。適応を考えるうえで、患者背景も重要なので、個々の元論文についても読んでみようと思う。
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。
心血管イベントリスク中程度の患者は血圧を下げるべきですか？
ご訪問ありがとうございます。
今回は、心血管イベントリスク中程度の患者群において、降圧療法のベネフィットについて調べている研究の論文を読んでみました。
参考文献 Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27041480
PMID：27041480
研究デザイン：ランダム化比較試験
論文のPECO
P：心血管イベントリスク中程度(下記の心血管イベントリスク因子のうち少なくとも1つがある)の心血管疾患の無い患者12705名(男性：55歳以上、女性：65歳以上)
※リスク因子が2つ以上ある場合、60歳以上の女性も組み入れられている
E：カンデサルタン16mg+ヒドロクロロチアジド12.5mg→6356名
C：プラセボ→6349名
O：(Primary) ①心血管死亡、非致死性心筋梗塞、脳卒中の複合アウトカム
② ①+心停止蘇生、心不全、血管再生の複合アウトカム
※心血管イベントリスク因子
ウエスト-ヒップ比が高い、低HDLコレステロール血症の既往、喫煙歴あり、血糖異常、若年性の冠動脈疾患家族歴、軽度腎機能障害
※除外基準
心血管疾患のある患者、被検薬・ACE-I禁忌の患者、中等度～重度腎機能障害、症候性低血圧症
ランダム化されているか？
→ランダム化されている
一次アウトカムは明確か？
→明確といえる
真のアウトカムか？
→真のアウトカム
盲検化されているか？
→二重盲検されている
均等に割り付けられているか
→均等に2群に割り付けられていると思われる
ITT解析を行われているか？
→ITT解析されている
サンプルサイズ
→12700名（パワー80％ α＝5％）
脱落率は結果を覆すほどあるか？
※Supplementary Appendixより、lost to follow upはE群52名、C群38名
→追跡率99.3％
追跡期間
→中央値5.6年
結果
【ベースライン】
平均年齢：E群：65.7±6.4歳 C群：65.8±6.4歳
収縮期血圧：E群：138.2±14.7mmHg C群：137.9±14.8mmHg
拡張期血圧：E群：82.0±9.4mmHg C群： 81.8±9.3mmHg
服用後のベースラインからの血圧低下
収縮期血圧：E群：10.0±13.1 mmHg C群：4.0±12.9 mmHg
拡張期血圧：E群：5.7±8.2 mmHg C群：2.7±7.9 mmHg
★①心血管死亡、非致死性心筋梗塞、脳卒中の複合アウトカム（first primary outcome）
E群：260/6356件（4.1％）vs C群：279/6349件（4.4％）
HR＝0.93（95％CI：0.79～1.10） p＝0.40
★② ①+心停止蘇生、心不全、血管再生の複合アウトカム（second primary outcome）
E群：312/6356件（4.9％）vs C群：328/6349件（5.2％）
HR＝0.95（95％CI：0.81～1.11） p＝0.51
★脳卒中
E群： HR＝0.80（95％CI：0.59～1.08） p＝0.14
★心筋梗塞
E群： HR＝0.84（95％CI：0.58～1.21） p＝0.34
★冠動脈血行再建術
E群： HR＝0.83（95％CI：0.58～1.19） p＝0.32
感想
心血管イベントリスク中程度の患者では、カンデサルタン16mg+ヒドロクロロチアジド12.5mgの併用で心血管死亡、非致死性心筋梗塞、脳卒中の複合アウトカムを減らす事が出来なかったという結果。
今回用いられている用量は、カンデサルタン、ヒドロクロロチアジドともに国内で用いられている量より多いが、そもそも今回の患者群のベースラインにおける平均血圧も138/82mmHg程度とそこまで高いわけでもないため、差が出にくかったという事もあるのかもしれない。
少なくとも、心血管イベント既往の無いリスク中程度の患者において、収縮期血圧140mmHg未満のようなそこまで血圧が高くない場合は、必死になって降圧薬治療をする事のベネフィットは大きくないのではないかと感じた。
関連論文にも当たってみようと思う。
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。
降圧薬を中断すると起立性低血圧が減らせますか？
ご訪問ありがとうございます。
今回は、降圧薬中断と起立性低血圧の関係について調べてみました。
参考文献 Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=26758532
PMID：26758532
研究デザイン：ランダム化比較試験(二次解析)
論文のPECO
P：起立性低血圧があり、軽度認知機能障害がある75歳以上の患者で、降圧薬治療を行っており、重篤な心血管疾患のない患者162名(収縮期血圧<160mmHg、MMSE＝21～27点)
E：降圧薬中断
C：降圧薬継続
O：(Primary) 4カ月以上起立性低血圧を発症しなかった割合
※除外基準：認知症の診断を受けた患者、重篤な心血管疾患
※起立性低血圧の定義
座位から立ちあがった時に、収縮期血圧20mmHg以上または拡張期血圧10mmHg以上の低下
ランダム化されているか？
→ランダム化されている
一次アウトカムは明確か？
→明確といえる
真のアウトカムか？
→真のアウトカム？？
盲検化されているか？
→盲検化はされていないと思われる
均等に割り付けられているか
→均等に2群に割り付けられていると思われる
ITT解析を行われているか？
→ITT解析とPPS解析
脱落率は結果を覆すほどあるか？
→追跡率90.5％？
追跡期間
→4カ月
結果
【ベースライン】
年齢中央値：中止群：80.4歳 継続群：81.6歳
※患者の流れはFigure1を参照
4カ月起立性低血圧を起こさなかった患者（Primary outcome）
①ITT
中止群：43/86件（50％）vs 継続群：29/76件（38％）
RR＝1.31（95％CI：0.92～1.87） p＝0.13
②PPS(完全に中断または一時的に中断 vs 継続)
中止群：37/67件（55％）vs 継続群：29/76件（38％）
RR＝1.45（95％CI：1.01～2.07） p＝0.04
③PPS(完全に中断 vs 継続)
中止群：28/67件（61％）vs 継続群：29/76件（38％）
RR＝1.60（95％CI：1.10～2.31） p＝0.01
感想
あくまで二次解析ではあるが、起立性低血圧を起こしやすいような高齢者においては、降圧薬の中止で起立性低血圧を起こすリスクが下がる可能性が示されている。
今回の患者群では、75歳以上と高齢な患者が対象となっている。両群共に半数以上が2剤以上の降圧薬を服用していた。結局、降圧剤中止群も再開になっている患者が多い印象である。完全に降圧薬を中断した患者のみvs継続群は、③PPS(完全に中断 vs 継続)の結果であるが、RR＝1.60（95％CI：1.10～2.31） p＝0.01。
個人的に、起立性低血圧が真のアウトカムかという所は迷った。骨折や転倒なら、真のアウトカムだと思うが・・・。
イメージとして、カルシウム拮抗薬では起立性低血圧が多い印象はあるが、個々のタイプや薬剤ごとの起立性低血圧発生の割合についても調べてみたい。また、骨折や転倒を一次アウトカムとした研究も見つけて読んでみたい。
75歳以上と高齢で、収縮期血圧が相当高いわけではない(150未満ぐらい？)の降圧薬服用中の患者が、ふらつきやめまいなどを訴えている場合、降圧剤を1種類減らす、または減量を考えるのも1つの選択肢になるかなと感じた。中止するなら、どの系統の降圧剤を優先して中止するのがいいかも含めて、もっと突き詰めてみたい。
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。
日本人におけるプラバスタチンの冠動脈疾患予防効果（MEGA study）
ご訪問ありがとうございます。
今回は、日本人を対象にプラバスタチンの冠動脈疾患一次予防効果を見た、MEGA studyの論文を読んでみました。
参考文献 Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised controlled trial.
Pubmedのリンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17011942
PMID：17011942
ちなみに、Pubmedからではフルで読めなかったため、下のリンクからアクセスして頂ければと思います。↓↓
http://www.puppem.com/Documents/Lancet--Nakamura-MEGA-FullText30-09-2006.pdf
研究デザイン：ランダム化比較試験
論文のPECO
P：高コレステロール血症（5.69～6.98mmol/L：220～270mg/dL）で、冠動脈心疾患や脳卒中の既往の無い患者
E：プラバスタチン10～20mg/日+食事療法→3866名
C：食事療法のみ →3966名
O：(Primary) 冠動脈心疾患(致死性・非致死性心筋梗塞、狭心症、突然死、冠動脈血行再建術)
除外基準
ランダム化されているか？
→ランダム化されている
一次アウトカムは明確か？
→明確といえる
真のアウトカムか？
→真のアウトカム
盲検化されているか？
→オープンラベル（PROBE法：prospective randomised, open-labelled, blinded-endpoint）
均等に割り付けられているか
→均等に2群に割り付けられていると思われる
ITT解析を行われているか？
→ITT解析されている
サンプルサイズ
→8000名（パワー80％、α＝10％）
脱落率は結果を覆すほどあるか？
→追跡率：98.7％
追跡期間
→平均5.3年
結果
【ベースライン】
平均年齢：E群：58.4歳 C群：58.2歳
総コレステロール：両群ともに242mg/dL
HDLコレステロール：両群ともに58mg/dL
LDLコレステロール：両群ともに156mg/dL
トリグリセリド：両群ともに127mg/dL
【アウトカム】
冠動脈心疾患（Primary outcome）
E群：66/3866件（3.3/1000人年）vs C群：101/3966件（5.0/1000人年）
HR＝0.67（95％CI：0.49～0.91） p＝0.01 NNT＝119
E群：17/3866件（0.9/1000人年）vs C群：33/3966件（1.6/1000人年）
HR＝0.52（95％CI：0.29～0.94） p＝0.03 NNT＝255
心臓突然死
E群：5/3866件（0.2/1000人年）vs C群：10/3966件（0.5/1000人年）
HR＝0.51（95％CI：0.18～1.50） p＝0.21
E群：46/3866件（2.3/1000人年）vs C群：57/3966件（2.8/1000人年）
HR＝0.83（95％CI：0.56～1.23） p＝0.35
冠動脈血行再建術
E群：39/3866件（2.0/1000人年）vs C群：66/3966件（3.2/1000人年）
HR＝0.60（95％CI：0.41～0.89） p＝0.01
脳卒中（Secondary outcome）
E群：50/3966件（2.5/1000人年）vs C群：62/3866件（3.0/1000人年）
HR＝0.60（95％CI：0.41～0.89） p＝0.01
感想
この研究はPROBE法が用いられており、患者側、医療者側は盲検化されていない。その上で、Primary outcomeにはソフトエンドポイントである冠動脈血行再建術が含まれている点から、結果はやや割り引いて考える必要があると思う。
Primary outcomeのNNTを計算してみると119名となる。理論上1人のイベント発生を防ぐために、119名の治療が必要ということなので、プラバスタチンを冠動脈心疾患の一次予防を狙って服用することのメリットというのは案外大きくは無いのかなといった印象。心筋梗塞予防のNNTは255名なので、さらに小さいものかなと感じた。
今回は、E群もC群も、食事療法も行っているので、食事療法をやっている群とやっていない群の比較というのも気になる所である。
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。
