高血圧の高齢者では、オルメサルタンに併用するならCCBと利尿剤のどちらがいいですか？

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今回は、オルメサルタンと併用する薬剤としてCCB(カルシウムチャネルブロッカー)を用いた場合と、利尿剤を用いた場合で心血管イベントの発生に違いがあるかを比較した研究です。

参考文献　Combinations of olmesartan and a calcium channel blocker or a diuretic in elderly hypertensive patients: a randomized, controlled trial.

リンク　　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=24999799

PMID：24999799

研究デザイン：ランダム化比較試験

ランダム化されているか？

→ランダム化されている

論文のPECO

P：65～85歳の日本人のうち、降圧療法を受けている場合は収縮期血圧>140mmHgかつ/または拡張期血圧>90mmHg、降圧療法を受けていない場合は、収縮期血圧>160mmHg以上かつ/または拡張期血圧>100mmHg。

E：オルメサルタン+CCB

C：オルメサルタン+利尿剤

O：(Primary) 致死性・非致死性心血管イベント：突然死、脳梗塞、脳出血、くも膜下出血、TIAの新規発症または再発、冠動脈再建術)、狭心症または心不全による入院、腎臓イベント(血清クレアチニン倍増、血清クレアチニン≧2.0mg/100mL、末期腎障害)の複合アウトカム

※オルメサルタン：5～40mg/day

CCB：アムロジピン2.5 or 5mg/day　アゼルニジピン 8 or 16mg/day 　

利尿剤：トリクロルメチアジド <1mg/day　ヒドロクロロチアジド <12.5mg/day

　インダパミド <1mg/day

※目標血圧は両群共に収縮期血圧<140mmHg、拡張期血圧<90mmHg。最大用量でもこれを満たさない場合は、その他の降圧薬（βブロッカー、αブロッカー、ACE-I）が追加された。

一次アウトカムは明確か？

→明確

真のアウトカムか？

→真のアウトカム

盲検化されているか？

→オープンラベル（PROBE法）

ITT解析を行われているか？

→ITT解析が行われている

サンプルサイズ

→各群2000名（パワー80％、α＝5％）

追跡期間

→中央値3.3年

脱落率は結果を覆すほどあるか？

→追跡率97.7％

結果

平均年齢

73.6歳

血圧変化

オルメサルタン+CCB：158.0±12.7mmHg／87.1±10.8mmHg

　→　132.9±12.6mmHg／73.2±9.8mmHg

オルメサルタン+利尿剤：158.0±12.5mmHg／86.9±10.8mmHg

　→　132.9±13.6mmHg／73.5±9.8mmHg

Primary outcome

E群：116/2568件（4.5％）vs　C群：135/2573件（5.3％）

HR＝0.83（95％CI：0.65～1.07）　p＝0.16

有害事象

有害事象による脱落

E群：77/2568名（3.0％）　　C群：131/2573名（5.1％）　p<0.001

有害事象の発生

E群：211/2568名（8.2％）　　C群：253/2573名（9.8％）　p＝0.046

悪性腫瘍

E群：2.5％　　C群：3.1％　　p＝0.17

胃腸障害

E群：1.1％　　C群：1.1％　　p＝0.79

糖尿病の新規発症

E群：10/2568件（0.4％）　　C群：15/2573名（0.6％）　p＝0.30

高尿酸血症

E群：2.6％　vs C群：6.5％

感想

　オルメサルタンにCCBを併用する場合と、利尿剤を併用する場合でPrimary outcomeの発生に大きな違いは見られなかったという結果。Primary outcomeは非常に多くにイベントの複合アウトカムであるが、個々のイベントについても、有意差の見られているものは無い。

　PROBE法を使われており、しかも入院というソフトエンドポイントまで含まれているが、それでも大きな差が見られていない。イベント発生を抑えるという意味では、CCBを併用しても利尿剤を併用しても大差はないのかもしれない。

　有害事象に関して、この論文では転倒リスクなどの結果は出てきていないが、高尿酸血症は利尿剤を併用した方が多く発生するという結果である。これは、チアジド系利尿剤により近医尿細管からの尿酸の再吸収が促進、また遠位尿細管からの尿酸分泌抑制によるものと考えられている。

　普段、利尿剤と高尿酸血症についてはあまり気にしてはいなかったが、検査値を見ていく上では着目しておきたい点であると感じている。特に、もともと高尿酸血症治療薬を併用しているような場合は注意しておきたい。

今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。