糖尿病患者の降圧にはACE-IとARBどちらがいいですか?
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今回は糖尿病患者へのACE-I、ARBと総死亡や心血管死亡に関する論文を読んでみました。
参考文献 Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000
PMID:24687000
研究デザイン:メタアナリシス
論文のPECO
P: 糖尿病患者56444名
E:①ACE-I(32827名) ②ARB(23867名)
C:ACE-I、ARB無し(プラセボ、治療無し、他の降圧薬)
O:(Primary)総死亡、心血管死亡
一次アウトカムは明確か?
→アウトカムは2つなのでそこまで問題ないとは思う
真のアウトカムか?
→真のアウトカム
4つのバイアス
1、評価者バイアス
・2名の評価者が独立してデータ解析
評価者バイアスはさほど問題なさそう
2、出版バイアス
情報元: MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials
・参考文献も集めている
・言語制限なしに集めてる
・未出版のデータも探している
・ファンネルプロットを用いて出版バイアスが検討されている
出版バイアスはさほど問題なさそう
3、元論文バイアス
・35個のRCTのみ集めている
・Jadadスコアで元論文の質を評価
→60%の研究はJadadスコア3点(0~5点)以上なので質はいいと書いてあるが、2点の研究も多い印象であるので注意が必要
元論文バイアスは多少注意が必要かも
4、異質性バイアス
異質性検定がされている。ACE阻害薬では異質性はそこまで高くなさそう。ARBは中程度の異質性。
結果
★総死亡
・ACE-I:1209/12767件 vs C群:1365/12777件
RR=0.87 (95%CI:0.78~0.98) p=0.02 I2=26%
・ARB:540/8950件 vs C群:576/8963件
RR=0.94 (95%CI:0.82~1.08) p=0.39 I2=22%
★心血管死亡
・ACE-I vs C群
RR=0.83 (95%CI:0.70~0.99) p=0.04 I2=40%
・ARB vs C群
RR=1.21 (95%CI:0.81~1.80) p=0.35 I2=61%
感想
今回の結果では、糖尿病患者の総死亡や心血管死亡はARBよりACE-Iの方が抑制できることが示唆されている。
ACE阻害薬のうち、比較的対象患者数の多いADVANCEやHOPE研究ではプラセボと比較して総死亡が有意に減っている。規模の小さい研究は症例数が少ないこともあってか、有意差が出ていない。Activeコントロールと比較では、有意差無しである。
一方、ARBは総死亡、心血管死亡ともに有意差無しとなっている。但し、ロサルタンを用いたLIFE studyでは、コントロール群との比較で総死亡を有意に減らしている。ただ、対照になっているのがβ遮断薬のアテノロールで、糖尿病に対して悪影響を及ぼす気もするし、ARBのクラスエフェクトとして語れないのかもしれないので、この辺りも読んでみることにする。
また、あくまでSecondary outcomeだが、心不全はACE-I、ARBいずれでも抑制されており、心筋梗塞はACE-Iのみ抑制されている。少なくとも、どちらも全く効果が無いわけではなさそう。現時点では、ACE-Iの方がARBに比べて優勢かなという印象。薬価も含めて。
★LIFE study
Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11937179
PMID:11937179
★糖尿病患者へのβブロッカーと心血管イベント
Risk of Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus on β-Blockers.
リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28559400
PMID:28559400
今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。