糖尿病患者の降圧にはACE-IとARBどちらがいいですか?

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今回は糖尿病患者へのACE-I、ARBと総死亡や心血管死亡に関する論文を読んでみました。

 

参考文献 Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis.

 

リンク   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000

 

PMID:24687000

 

研究デザイン:メタアナリシス

 

論文のPECO

P: 糖尿病患者56444名

E:①ACE-I(32827名) ②ARB(23867名)

C:ACE-I、ARB無し(プラセボ、治療無し、他の降圧薬)

O:(Primary)総死亡、心血管死亡 

 

 

一次アウトカムは明確か?

→アウトカムは2つなのでそこまで問題ないとは思う

 

真のアウトカムか?

→真のアウトカム

 

4つのバイアス

1、評価者バイアス

・2名の評価者が独立してデータ解析

 

評価者バイアスはさほど問題なさそう

 

2、出版バイアス

情報元: MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials

 

・参考文献も集めている

・言語制限なしに集めてる

・未出版のデータも探している

 ・ファンネルプロットを用いて出版バイアスが検討されている

 

 出版バイアスはさほど問題なさそう

 

3、元論文バイアス

・35個のRCTのみ集めている

 

・Jadadスコアで元論文の質を評価

→60%の研究はJadadスコア3点(0~5点)以上なので質はいいと書いてあるが、2点の研究も多い印象であるので注意が必要

 

元論文バイアスは多少注意が必要かも

 

4、異質性バイアス

異質性検定がされている。ACE阻害薬では異質性はそこまで高くなさそう。ARBは中程度の異質性。

 

結果

★総死亡

・ACE-I:1209/12767件 vs C群:1365/12777件

RR0.87 (95%CI:0.78~0.98) p=0.02 I2=26%

 

ARB:540/8950件 vs C群:576/8963

RR0.94 (95%CI:0.82~1.08) p=0.39 I2=22% 

 

★心血管死亡

・ACE-I vs C

RR0.83 (95%CI:0.70~0.99) p=0.04 I2=40%

 

ARB vs C

RR1.21 (95%CI:0.81~1.80) p=0.35 I2=61% 

 

感想

 今回の結果では、糖尿病患者の総死亡や心血管死亡はARBよりACE-Iの方が抑制できることが示唆されている。

 ACE阻害薬のうち、比較的対象患者数の多いADVANCEやHOPE研究ではプラセボと比較して総死亡が有意に減っている。規模の小さい研究は症例数が少ないこともあってか、有意差が出ていない。Activeコントロールと比較では、有意差無しである。

 一方、ARBは総死亡、心血管死亡ともに有意差無しとなっている。但し、ロサルタンを用いたLIFE studyでは、コントロール群との比較で総死亡を有意に減らしている。ただ、対照になっているのがβ遮断薬のアテノロールで、糖尿病に対して悪影響を及ぼす気もするし、ARBのクラスエフェクトとして語れないのかもしれないので、この辺りも読んでみることにする。

 また、あくまでSecondary outcomeだが、心不全はACE-I、ARBいずれでも抑制されており、心筋梗塞はACE-Iのみ抑制されている。少なくとも、どちらも全く効果が無いわけではなさそう。現時点では、ACE-Iの方がARBに比べて優勢かなという印象。薬価も含めて。

 

 ★LIFE study

Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.

リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11937179

 

PMID:11937179

 

★糖尿病患者へのβブロッカーと心血管イベント

Risk of Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus on β-Blockers.

リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28559400

 

PMID:28559400

 

今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。