高齢の高血圧患者は収縮期血圧<140mmHgを目指すべきですか?

ご訪問ありがとうございます。

 

ここのところ、ある事情で高血圧関連の論文を読んでいますが、今回は、VALISH Studyの論文を読んでみました。

 

参考文献 Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study.

リンク  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20530299

 

PMID:20530299

 

研究デザイン:ランダム化比較試験(日本)

 

論文のPECO

P:収縮期高血圧(収縮期血圧160~199mmHg、拡張期血圧<90mmHg)の70~84歳の高齢者3260名

E:厳格な血圧コントロール(<140mmHgを目指す)→1545名

C:中等度の血圧コントロール(140~150mmHgを目指す)→1534名

O:(Primary) 突然死、致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞心不全による死亡、心血管疾患による予期せぬ入院、腎機能障害(血清クレアチニン値の倍化、透析導入)の複合エンドポイント

 (Secondary)Primary outcomeの各項目、総死亡、狭心症の新規発症または悪化

 

※ファーストステップとしてバルサルタン40~80mg/日を使用。1~2か月で目標血圧値に達しなければ、バルサルタンを160mg上限として増量、その上/または、ARB以外の他の降圧薬が追加(低用量の利尿薬、CBBなど)

 

※除外基準(以下のリンク先参照)

リンク→ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15750259

・二次性高血圧、悪性高血圧、収縮期血圧≧200mmHg、拡張期血圧≧90mmHg、6か月以内の脳血管疾患または心筋梗塞既往、6か月以内に冠動脈形成術を受けた患者、重篤な心不全(NYHA分類クラスⅢ以上)、重篤な大動脈狭窄または弁膜疾患、心房細動、心房粗動、重篤な風情脈、血清クレアチニン≧2mg/dlの腎機能障害、重篤な肝機能障害、バルサルタンの過敏症

 

ランダム化されているか?

→ランダム化されている

 

一次アウトカムは明確か?

→明確といえる

 

真のアウトカムか?

→真のアウトカム

 

盲検化されているか?

→PROBE法

 

均等に割り付けられているか

→おおよそ均等に2群に割り付けられていると思われるが、喫煙はE群が多め。結果に大きく影響するほどではなさそう。

 

ITT解析を行われているか?

→ITT解析されている(per-protocol analysisもされているが)

 

サンプルサイズ

→3000名(パワー80%、α=5%)

 

脱落は結果を覆すほどあるか?

→lost to follow-upは181名:追跡率=94.4%

 

追跡期間

→平均2.85年、中央値3.07年

 

結果

【ベースライン】

・平均年齢:E群:76.1±4.1歳  C群:76.1±4.1歳

・血圧:E群:169.5±7.9/81.7±6.6mmHg  C群:169.6±7.9/81.2±6.8mmHg

 

【36カ月後】

・血圧:E群:136.6±13.3/74.8±8.8mmHg  C群:142±12.5/76.5±8.9mmHg

 

【追跡期間終了時点】

バルサルタン服用量 E群:91.2±36.9 mg/日  C群:88.1±36.8 mg/日

バルサルタン単独治療 E群:56.1%  C群:57.6%

 

Primary outcome

★突然死、致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞心不全による死亡、心血管疾患による予期せぬ入院、腎機能障害(血清クレアチニン値の倍化、透析導入)の複合エンドポイント

※ITT解析

C群:47/1545件(3.04%)vs C群:52/1534件(3.39%)

HR=0.89(95%CI:0.53~1.36) p=0.383

 

※per-protocol analysis 

HR=1.04(95%CI:0.56~1.93) p=0.894

 

Secondary outcome

★ハードエンドポインント(心血管死亡、TIAを除く致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞

C群:32/1545件(2.07%)vs C群:37/1534件(2.41%)

HR=0.84(95%CI:0.53~1.36) p=0.484

 

★総死亡

C群:24/1545件(1.55%)vs C群:30/1534件(1.96%)

HR=0.78(95%CI:0.46~1.33) p=0.362

 

★心血管死亡

C群:11/1545件(0.71%)vs C群:11/1534件(0.72%)

HR=0.97(95%CI:0.42~2.25) p=0.950

 

★突然死

C群:6/1545件(0.39%)vs C群:8/1534件(0.52%)

HR=0.73(95%CI:0.25~2.11) p=0.564

 

★致死性・非致死性脳卒中

C群:16/1545件(1.04%)vs C群:23/1534件(1.50%)

HR=0.68(95%CI:0.36~1.29) p=0.237

 

★致死性・非致死性心筋梗塞

C群:5/1545件(0.32%)vs C群:4/1534件(0.26%)

HR=1.23(95%CI:0.33~4.56) p=0.761

 

★予期せぬ入院

C群:12/1545件(0.78%)vs C群:14/1534件(0.91%)

HR=0.84(95%CI:0.39~1.82) p=0.656

 

★腎機能不全

C群:5/1545件(0.32%)vs C群:2/1534件(0.13%)

HR=2.45(95%CI:0.48~12.64) p=0.267

 

有害事象

2群間で大きな差なし

 

感想

 ベースとしてバルサルタンを用いた治療の場合、血圧を140mmHg未満にコントロールするのと、140~150mmHgにコントロールするのとで、突然死、致死性・非致死性脳卒中、致死性・非致死性心筋梗塞心不全による死亡、心血管疾患による予期せぬ入院、腎機能障害(血清クレアチニン値の倍化、透析導入)の複合エンドポイントは変わらないという結果。

 36カ月後の血圧の値を見てみると、厳格降圧群と中等度降圧群でその差は収縮期血圧5.6mmHg、拡張期血圧は1.7mmHgと大きな差ではないため、アウトカム発生にも差が見られていないのかもしれない。Secondary outcomeも全て有意差無しとなっている。

 そもそもどちらの群においても、Primary outcome発生はそれぞれ3.04%、3.39%とわずかなので、βエラーの可能性もあるのかもしれないが、少なくとも70歳を超える高齢者に対しての降圧は140mmHg未満を目指さなくても、150mmHg未満で十分なのではないかと感じた。

 

 また、関連する以下の論文も気になるので、今後読んでみることにする。

Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials.

リンク https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10752701

 

PMID:10752701

 

今回も最後までお付き合い頂きありがとうございました。